Expertisevragenlijst

Beste,

Er wordt u gevraagd om deze vragenlijst zo correct mogelijk in te vullen en op te sturen, zo dat de informatie vóór de bij u geplande onderzoeksdatum in ons bezit is. Vul deze vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in. U kunt zich hierbij laten bijstaan door iemand, die meer ervaring heeft met het invullen van vragen lijsten of met het werken aan een computer.

Er bestaan geen goede en geen foute antwoorden.

Tik uw geboortedatum in het volgende formaat: bvb 12 maart 1951
Geef dus ook, wanneer dit het geval zou zijn, aan of een broer of zus reeds overleden is en wat dan de waarschijnlijke oorzaak was
bvb: metser, meestergast, leraar bouw VTI, ...
bvb: verkoopster, winkeluitbaatster, huisvrouw, ...
Tik eerst zijn of haar naam en voornaam en vervolgens zijn of haar beroep in.
Tik eerst zijn of haar naam en voornaam en vervolgens zijn of haar beroep in.
Tik eerst zijn of haar naam en voornaam en vervolgens zijn of haar beroep in.
Geef de richting aan, het aantal jaar dat u in deze richting hebt gevolgd en geef aan welke studiejaren u eventueel gedubbeld hebt.
Geef de richting aan, het aantal jaar dat u in deze richting hebt gevolgd en geef aan welke studiejaren u eventueel gedubbeld hebt.
Bijvoorbeeld: Metser bij ABC-bouw van 1994 tot en met 1997. Ben er weggegaan na een faling van het bedrijf. -of- Magazijnier bij UM-Marine in Zeebrugge tussen mijn 20ste en mijn 16ste. Kon er niet blijven werken wegens rugklachten.
Bijvoorbeeld: Ik werd gepest door collega's. -of- Er waren onregelmatigheden in de uitbetaling van de lonen en ik werd ontslagen omdat ik dat aanklaagde.
Bijvoorbeeld: Maagstenose bij de geboorte. -of- Geelzucht toen ik 18 jaar was.
Bijvoorbeeld: 3 x per week kinesitherapie. -of- Er moeten nog vijzen en platen verwijderd worden uit mijn rechterbeen.
Naam van het medicament en de hoeveelheid die u daarvan moet nemen.
Geef aan wat u zelf als probleem ervaart. Dat mag uw eigen overtuiging zijn, ook wanneer anderen daar anders over beslist hebben of daar een andere mening over hebben.
Denk aan wat nog haalbaar is, maar geef ook aan wat u nog graag zou willen doen.
Geef de naam en van deze psycholoog en waar dat onderzoek is doorgegaan.
Vrij in te vullen.